ภาวะแพ้ยาสลบ (Malignant Hyperthermia)
การดมยาสลบถือเป็นขั้นตอนสำคัญในทางการแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บปวดระหว่างการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางรายอาจเกิดภาวะที่เรียกว่า ‘ภาวะแพ้ยาสลบ’ (Malignant Hyperthermia: MH) ซึ่งพบได้ไม่บ่อย แต่มีความรุนแรงและต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการควบคุมแคลเซียมในเซลล์กล้ามเนื้อ และป้องกันได้ด้วยการตรวจยีน RYR1 และ CACNA1S สามารถช่วยระบุผู้ที่มีความเสี่ยงต่อ MH ได้ล่วงหน้า โดยแนวทางสากลแนะนำว่าหากพบการกลายพันธุ์ที่เกี่ยวข้อง ควรหลีกเลี่ยงยาที่เป็นตัวกระตุ้นภาวะดังกล่าว
ภาวะแพ้ยาสลบคืออะไร?
ภาวะแพ้ยาสลบ (Malignant Hyperthermia: MH) เป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางวิสัญญี (Thai Anesthesia Incidents Study) อย่างหนึ่ง มักเกิดจากการตอบสนองผิดปกติต่อยาดมสลบชนิดระเหย เช่น sevoflurane, isoflurane เป็นต้น และยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด succinylcholine อุบัติการณ์ของภาวะนี้ทั่วโลกพบประมาณ 1 ใน 5,000-100,000 ครั้งของการดมยาสลบ ขณะที่ข้อมูลจากประเทศไทยรายงานอุบัติการณ์อัตราส่วน 1 ใน 150,000-200,000 ของการดมยาสลบ
กลุ่มเสี่ยงเกิดภาวะแพ้ยาสลบ/ใครบ้างที่อาจเกิดภาวะ Malignant Hyperthermia
ผู้ที่มีประวัติสมาชิกสายตรงในครอบครัวเคยเกิดภาวะแพ้ยาสลบมาก่อน
มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรงในครอบครัว
ผู้ที่เคยมีประวัติเกิดภาวะแพ้ยาสลบหรืออาการคล้ายคลึงกันจากการได้รับการระงับความรู้สึกครั้ง ก่อน
ผู้ป่วยที่มีโรคสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแพ้ยาสลบ/โรคประจำตัวที่มีผลต่อการดมยาสลบ เช่น อาการผิดปกติของกล้ามเนื้อในกลุ่ม muscular dystrophy หรือ myopathy
อาการจากภาวะแพ้ยาสลบ/ผลข้างเคียงยาสลบ
อาการของผู้ป่วยที่มีภาวะนี้จะเกิดขึ้นหลังได้รับการระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกายหรือดมยาสลบไปประมาณ 1 ชั่วโมง จะพบว่าจะมีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ
มีการหดเกร็งของกล้ามเนื้อลายทั่วร่างกายต่อเนื่อง
อัตราการเต้นของหัวใจสูง
อุณหภูมิในร่างกายเพิ่มขึ้นสูงมากอย่างรวดเร็ว
เลือดเป็นกรดและภาวะโพแทสเซียมสูง
เกิดการคั่งของกรดแลคติคในเลือด (lactic acidosis)
กระตุ้นให้เกิดภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC) ไตวาย และการทำงานของอวัยวะต่างๆ ในร่างกาย (multi-organ failure) ล้มเหลวจนอาจเสียชีวิตได้
แนวทางการวินิจฉัยภาวะแพ้ยาสลบ
แพทย์ซักประวัติผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง (MH susceptibility) ร่วมกับอาการแสดงที่คล้ายกับภาวะแพ้ยาสลบ ได้แก่ thyroid storm, sepsis, neuroleptic malignant syndrome, หรือผู้ป่วยมีก้อนเนื้องอกที่หลั่งสาร catecholamines เช่น phaeochromocytoma เป็นต้น
กรณีผู้ป่วยมีโรคที่สัมพันธ์กับการเกิดภาวะแพ้ยาสลบหรือผู้ป่วยที่มีการตอบสนองต่อการให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ succinylcholine โดยมีการเกร็งของกล้ามเนื้อกราม (masseter spasm) ควรได้รับการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด จนกว่าจะแน่ใจว่าไม่ใช่ภาวะแพ้ยาสลบ
การวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้ทำได้โดยวิธีเฉพาะที่เรียกว่า caffeine halothane contracture test ปัจจุบันการตรวจการหดตัวของกล้ามเนื้อโดย กระตุ้นด้วยยาดมสลบ halothane หรือ คาเฟอีนในห้องทดลอง (in-vitro contraction test; IVCT) ถือเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทยยังไม่มีห้องปฏิบัติการที่สามารถส่งตรวจ IVCT ได้และต้องทำในเนื้อเยื่อสด (fresh specimen) เท่านั้น นอกจากนี้ ยังมีการตรวจหาการเปลี่ยนแปลงของยีน (mutation) RYR-1 (ryanodine receptor) โดยการเจาะเลือดเพื่อส่งตรวจ ข้อดีคือ เจ็บตัวและมีความเสี่ยงน้อย กว่าการตรวจ IVCT ข้อเสีย คือ วิธีการตรวจการเปลี่ยนแปลงของยีนนี้ยังมีความไวและความจำเพาะต่ำ
Q&A หลากคำถาม มีคำตอบ เกี่ยวกับ "ภาวะแพ้ยาสลบ"
แนวทางการรักษาและป้องกันภาวะแพ้ยาสลบ?
- รักษาตามอาการ ได้แก่ การลดไข้ การให้สารน้ำ ช่วยหายใจอย่างเหมาะสม
- ให้ยาแดนโทรลีน (dantrolene) ซึ่งเป็นยาที่ใช้รักษาภาวะนี้โดยเฉพาะ ถ้าได้รับยานี้อย่างรวดเร็วจะมีอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่าร้อยละ 4 โรงพยาบาลที่ได้มาตรฐานจะมียาดังกล่าวเก็บไว้สำหรับรองรับภาวะนี้
- หลีกเลี่ยงหรือหยุดสารกระตุ้นที่ผู้ป่วยได้รับ เช่น ได้รับยาสลบชนิดไอระเหย (volatile anesthetic agents) ให้ปิดยาดมสลบและนำออกจากเครื่องดมยาสลบ เปลี่ยนวงจรการให้ยาดมสลบ (breathing circuit) หรือ เครื่องดมยาสลบ กรณีที่ไม่สามารถเปลี่ยนเครื่องดมยาสลบได้ ให้เปลี่ยนวงจรการให้ยาดมสลบ (breathing circuit) และเปิดอัตราการไหลของออกซิเจน 10-15 ลิตรต่อนาที เพื่อขับยาดมสลบ ที่เหลือค้างอยู่ในวงจรการให้ยาดมสลบและเครื่องดมยาสลบ
- ระงับการผ่าตัดหรือดำเนินการผ่าตัดให้เสร็จสิ้นให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้โดยบริหารยาสลบชนิดฉีด (Total intravenous anesthesia; TIVA) แทนยาดมสลบ
- ให้ออกซิเจนความเข้มข้น 100% โดยใช้อัตราการไหลมากที่สุดที่ทำได้
- ช่วยหายใจด้วยปริมาณการหายใจ (minute ventilation) ประมาณ 2-3 เท่าของภาวะปกติโดยพยายามรักษา ระดับออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดให้อยู่ใกล้เคียงภาวะปกติ
- ขอความช่วยเหลือจากทีมวิสัญญีหรือบุคลากรอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เนื่องจากขั้นตอนดูแลรักษาผู้ป่วยในภาวะนี้มีหลายขั้นตอนเกินกว่าการดูแลด้วยบุคคลเพียง 1-2 คน ได้แก่ การลดอุณหภูมิร่างกาย, แก้ไขภาวะเลือดเป็นกรด, แก้ไขภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง, รักษาปริมาณปัสสาวะ และภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ เป็นต้น
รายการอ้างอิง คณะกรรมการฝ่ายวิชาการ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา. (2566). การดูแลผู้ป่วยที่เกิดภาวะ Malignant hyperthermia ระหว่าง หรือหลังการระงับความรู้สึก. กรุงเทพฯ : ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล.
